案件事实：患者，因“右上腹胀痛10年加重3天”，于12月4医院住院，入院查体：T37.2℃，右上腹压痛阳性，反跳痛。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石、冠心病。入院检查肝功能ALT47.6U/L，GGTU/L，钾3.34mmol/L。12月4日、12月5日两次B超：胆囊炎、胆囊结石。12月5日核磁检查胆囊结石、胆囊炎。
12月5日行“腹腔镜胆囊切除、腹腔引流术”。手术中见大网膜与胆囊粘连紧密，周围有渗出。胆囊床有一迷走胆管伴胆汁溢出，予以钳夹。12月5日手术当天15:10和22:00两次因为疼痛给予曲马多mg止痛而没有检查原因。手术后第一天（12月6日）8:00病程记录，术后至12月6日7:30腹腔引流*绿色胆汁液体毫升，已经考虑到可能肝总管损伤，但是没有及时检查（包括B超、肝功能等）而是准备第二天检查血常规和肝功能。医院对患者诊疗没有采取有效措施，患者转哈医院继续诊疗，入院诊断：腹痛待查、胆囊切除术后状态。术前核磁检查肝内外胆管未见明显扩张，诊断胆囊切除术后改变。当天晚上21:30进行腹腔镜下肝总管胆道外引流术、腹腔冲洗引流术。术中见肝门部胆管横断，残端可见钛夹2枚，胆汁自该处溢出。远端胆总管残端被夹闭。进行肝总管胆道外引流。
12月13日出院，出院诊断：胆囊切除术后胆汁漏、肝门部胆管损伤。建议3-6月后择期胆肠吻合手术。6月后再医院住院，入院诊断：胆囊结石术后、操作中胆管损伤。术前CT显示肝脏弥漫性改变。行肝总管空肠吻合手术，腹腔冲洗引流术后出院。出院医嘱：注意饮食休息，定期拔管。10月8日检查核磁后拔除引流管。
医院存在医疗过错
一、手术前没有系统抗感染治疗
患者因为“间断性右上腹胀痛10年加重3天”住院，诊断“胆囊炎、胆囊结石”，查体：T37.2℃，右上腹压痛阳性，反跳痛。肝功能ALT47.6U/L，GGTU/L，钾3.34mmol/L。B超：胆囊壁厚5.2mm（12月4日），胆囊壁厚9.6mm（12月5日）。核磁检查（12月5日）胆囊壁明显增厚。12月5日手术记录：第4行见大网膜与胆囊粘连紧密，周围有渗出。说明胆囊炎症明显。
以上检查资料说明，患者胆囊炎症明显，应当充分抗感染治疗。而医院只在入院当天使用一次氨曲南2.0/次/日和奥硝唑毫升/次/日，次日上午手术，没有充分抗感染治疗。而患者不是必须急诊手术切除胆囊。
二、腹腔镜胆囊切除的解剖结构不清、手术操作不当，导致肝总管横断。被迫肝总管空肠吻合手术。
手术中大网膜与胆囊粘连紧密，应及时将腹腔镜胆囊切除手术中转开腹手术。医院没有及时中转，导致肝总管损伤。手术中见胆囊床有一迷走胆管伴胆汁溢出，予以钳夹。如果术中仔细操作能够发现是肝总管损伤，并及时术中吻合修补。由于术者胆管解剖不熟悉，将肝总管当做迷走胆管，丧失术中及时吻合的机会。
三、手术后延误胆管损伤诊断
手术当天（12月5日）15:10和22:00两次因为疼痛给予曲马多mg止痛，但是医生没有查体，没有抽血检查肝功能（直到12月6日临时医嘱单仍没有抽血检查肝功能的医嘱）。
手术后第一天（12月6日）8:00病程记录已经考虑到可能肝总管损伤，但是没有及时检查（包括B超、肝功能等）而是准备第二天检查血常规和肝功能，延误诊断和处理。
诉讼中法院委托鉴定，鉴定意见认为：
一、医方对被鉴定人胆囊炎、胆囊结石的诊断明确具有手术指征，但被鉴定人入院时呈现急性病容，脉搏次/分，呼吸20次/分。辅助检查显示，白细胞10.33*/L,血小板*/L。围手术期，予以敏感抗生素对症治疗较为稳妥。
二、术式选择上，依照临床路径行开腹胆囊切除手术应为首选或腹腔镜下手术中发现大网膜与胆囊黏连紧密，周围有渗出的情况下术中转开腹或胆囊切开取石造瘘术，可减少副损伤的概率。
三、本案一方行腹腔镜胆囊切除手术治胆囊管损伤，属于医源性损伤。综上认为，医方对被鉴定人的诊疗行为存在过错一方的诊疗过错与被鉴定缩阴至胆总管损伤存在因果关系，医方诊疗过错参与度为75%。
法院采纳鉴定意见，医院承担主要责任。
本案，鉴定专家全部采纳范贞代理律师的意见。黑龙江法院支持律师费，但是额度不高。
范贞
